Hipotiroidismul este o afectiune endocrinologica caracterizata prin insuficienta productie de hormoni tiroidieni.

Hipotiroidismul poate fi primar – când există o disfuncție a glandei tiroide, secundar – când insuficiența tiroidiană este cauzată de o secreție inadecvată de TSH (tirotropină) din hipofiză, sau terțiar – când există o eliberare deficitară de TRH (hormon eliberator al tirotropinei) din hipotalamus. Hipotiroidismul clinic manifest apare atunci când nivelul seric de hormoni tiroidieni este scăzut (free T4 scăzut); ca un mecanism compensator, axul hipotalamo-hipofizar va crește eliberarea de TRH și TSH pentru a stimula tiroida să producă mai mulți hormoni (astfel, TSH seric este crescut). În cazul în care TSH este crescut, dar free T4 este normal, înseamnă că glanda tiroidă răspunde la stimularea hipofizară și este capabilă să crească producția de hormoni tiroidieni pentru menținerea lor în limite normale (hipotiroidism subclinic).

Date epidemiologice

Conform statisticilor americane, prevalența hipotiroidismului (definit ca un nivel al TSH peste 4.5 mUI/l) este de 3.7% (2-5% conform statisticilor internaționale). Boala este mai frecventă la femeile cu greutate mică la naștere și cu IMC scăzut în copilărie, la vârstici și la caucazieni și mexicani (comparativ cu afroamericani). Hipotiroidismul este de 2-8 ori mai frecvent la femei decât la bărbați. Frecvența hipotiroidismului, gușei și nodulilor tiroidieni crește cu vârsta.

Cauze

Hipotiroidism primar

• deficit de iod
• exces de iod (efect Wolff–Chaikoff)
• tiroidită autoimună (Hashimoto) – organismul recunoaște antigenele tiroidiene ca fiind non-self (străine) și apare o reacție imună cronică cu infiltrare limfocitară a glandei și distrucție progresivă a țesutului tiroidian (anticorpi anti-microzomali, anti-tireoperoxidază, anti-tireoglobulină)
• hipotiroidism congenital (cretinism, incidență 1:4000 nou-născuți)
• tiroidită post-partum – apare la circa 10% dintre femeile care au născut, are o evoluție tranzitorie de 2-4 luni; uneori se poate instala hipotiroidism permanent. Statusul hipotiroidian este precedat de un status tireotoxic scurt.
• tiroidită subacută granulomatoasă – sindroamele inflamatorii sau infecțiile virale pot fi asociate cu hipertiroidism urmat de hipotiroidism tranzitor (tiroidită dureroasă deQuervain).
• medicamente – amiodaronă, interferon alfa, talidomidă, litiu, stavudină, substanțe de radiocontrast
• iatrogen – iod radioactiv administrat pentru boala Graves, tiroidectomie, iradiere în zona cervicală (pentru cancer de cap și gât, cancer mamar sau boală Hodgkin)

Hipotiroidism central (secundar sau terțiar)

• adenom hipofizar (pituitar)
• tumori care realizează compresiune asupra hipotalamusului
• iradiere craniană
• medicamente (dopamină, litiu)
• sindrom Sheehan (necroză pituitară post-partum)
• boli genetice

Patogenie

Cea mai frecventă cauză de hipotiroidism este afectarea parenchimului tiroidian, care duce la scăderea producției de hormoni. În condiții normale, tiroida secretă T4 (tiroxină) în cantitate mai mare decât T3 (triiodotironină); timpul de înjumătățire al T4 este de circa 7-10 zile. Prohormonul T4 este convertit la nivel periferic, sub acțiunea 5’-deiodazelor, în T3, forma activă biologic. În fazele inițiale ale hipofuncției tiroidiene, mecanismele compensatorii reușesc să mențină nivelul T3 în limite normale (scăderea T4 declanșează bucla de feedback hipotalamo-hipofizo-tiroidiană cu eliberarea de TSH, care stimulează hipertrofia și hiperplazia celulelor tiroidiene și crește activitate deiodazelor, rezultând o producție normală de T3).

Deoarece toate celulele active metabolic necesită hormoni tiroidieni, deficitul hormonal are o varietate de consecințe fiziopatologice. Efectele sistemice ale insuficienței tiroidiene se datorează tulburării proceselor metabolice sau infiltrării mixedematoase a țesuturilor cu glucozaminoglicani: scăderea contractilității cordului, dilatație cardiacă, efuzie pericardică, scăderea debitului cardiac, aclorhidrie, scăderea tranzitului intestinal, stază gastrică, întârzierea pubertății, anovulație, tulburări menstruale, infertilitate, hipercolesterolemie, insulinorezistență.

Semne și simptome

Hipotiroidismul poate fi asimptomatic sau poate evolua până la comă cu insuficiență multiplă de organe (comă mixedematoasă).

Semnele și simptomele de hipotiroidism sunt nespecifice:

• bradipsihie, bradilalie
• bradicardie cu microvoltaj pe EKG
• labilitate emoțională, iritabilitate, schimbări de dispoziție
• intoleranță la frig
• constipație
• hipotonie, leziuni ligamentare
• fatigabilitate, letargie, lipsă de energie, depresie
• somnolență
• hipoglicemie reactivă sau post-prandială
• dureri musculare și articulare
• sângerare menstruală abundentă, tulburări menstruale, infertilitate
• creștere ponderală inexplicabilă, în ciuda unui apetit normal sau chiar scăzut
• piele uscată, îngroșată
• unghii friabile
• păr subțire, casant, alopecie
• hipo- sau anhidroză (scăderea sudorației)
• macroglosie (asociată cu apnee obstructivă în somn), parestezii, sindrom de compresiune nervoasă (entrapment) – sindrom de tunel carpian
• galactoree
• uitare, tulburări de memorie și de concentrare
• vedere încețoșată, hipoacuzie
• disfonie (răgușeală)
• icter (datorită scăderii metabolizării beta-carotenului), paloare (datorită anemiei prin sinteză scăzută a hemoglobinei, absorbție deficitară de fier, folați sau vitamina B12)
• edem periorbital
• gușă (mărirea de volum a glandei tiroide), disfagie (în gușa compresivă)
• facies inexpresiv, buhăit
• febră joasă (în tiroidite)
• tensiune arterială sistolică scăzută și diastolică crescută
• mixedem
• hiporeflexie, ataxie
• disfuncție renală
• scăderea libidoului
• psihoză acută (“nebunia mixedematoasă”)
• pierderea treimii externe a sprâncenelor (semnul Hertoghe)
• temperatură bazală scăzută
• anosmie
• ginecomastie
• anomalii metabolice: anemie, hiponatremie diluțională, hiperlipemie, creștere reversibilă a creatininei
• semne și simptome de adenom hipofizar

Coma mixedematoasă este o formă severă de hipotiroidism manifestată prin alterarea statutusului mental, hipotermie, bradicardie, hipercapnie și hiponatremie; pot fi prezente și cardiomegalie, efuzie pericardică, șoc cardiogenic și ascită. Ea apare la pacienții nediagnosticați sau neglijați terapeutic la care intervine un factor declanșator: temperatură scăzută, infecție, intervenție medicală (chirurgie, administrarea de hipnotice).

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe baza manifestărilor clinice și investigațiilor paraclinice: analize pentru tiroidă – TSH (peste 4.5 mIU/l), free T4 (scăzut), TBG (thyroid-binding globulin), FTI (free thyroxine index), anticorpi antitiroidieni (anti-TPO, anti-TG), test de stimulare la TRH, ecografie tiroidiană, scintigrafie tiroidiană, CT/IRM/PET, aspirație cu ac subțire.

În fazele inițiale, de hipotiroidism subclinic, TSH este crescut, T4 la limita inferioară a normalui sau scăzut iar T3 normal (producția de T3, forma activă biologic, este menținută prin conversia periferică crescută a T4).

Aspecte histologice

Circa 5-6% din nodulii tiroidieni solitari sunt maligni, suspiciunea de malignitate fiind dată de diametrul de peste 1 cm sau anumite caractere ecografice (margini neregulate, microcalcificări, pete vasculare intranodulare). Factorii de risc pentru nodulii tiroidieni sunt reprezentați de vârsta peste 60 ani, istoric familial de cancer tiroidian sau istoric personal de iradiere în zona capului și gâtului. Biopsia aspirativă este utilă și în diagnosticul tiroiditei autoimune, prin evidențierea inflamației cronice cu infiltrat limfoplasmocitar.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu boala Addison, tamponadă cardiacă, sindrom de oboseală cronică, fibromialgie, craniofaringiom, gușă netoxică, gușă indusă de litiu, mononucleoză infecțioasă, deficit de prolactină, insuficiență ovariană, secreție inadecvată de hormon antidiuretic (SIADH), hipopituitarism, hipotermie, alte cauze de tulburări menstruale, constipație, depresie, hipercolesterolemie, infertilitate.

Tratament

Tratamentul medicamentos constă în terapie hormonală substitutivă cu levotiroxină (LT4) sau liotironină (LT3). Beneficiile clinice încep să apară după 3-5 zile de tratament și asigură substituția completă în 4-6 săptămâni. La pacienții vârstnici și la cei cu boală cardiacă ischemică, tratamentul se va începe la 1/4-1/2 din doza uzuală și se va titra pe parcursul a 4-6 săptămâni. Normalizarea TSH poate dura câteva luni datorită întârzierii în readaptarea axului hipotalamo-hipofizar. După stabilizarea dozei, pacienții trebuie reevaluați prin examen clinic și monitorizare TSH anuală; se va acorda o atenție specială semnelor și simptomelor de supradozaj: tahicardie, palpitații, nervozitate, cefalee, diaree, hiperexcitabilitate, somnolență, tremor, dureri anginoase, hipersudorație, intoleranță la cald; suplimentarea excesivă cu hormoni tiroidieni poate precipita tahiaritmii sau o criză tireotoxică. Tratamentul de substituție hormonală poate precipita și o criză adrenală (la pacienții cu insuficiență suprerenaliană netratată), poate decompensa hemodinamic un pacient cu disfuncție cardiacă preexistentă și poate agrava osteoporoza.

Sarcina

Hipotiroidismul la gravide este asociat cu preeclampsie, anemie, hemoragie post-partum, disfuncție cardiacă, avort spontan, greutate mică la naștere, tulburări de dezvoltare congnitivă și deces fetal. Femeile hipotiroidiene anterior sarcinii trebuie să se aștepte la o necesitate de creștere a dozei (cu circa 30%, în funcție de nivelul TSH) în special în trimestrul 1 și 2. Dozarea TSH trebuie efectuată la 3-4 săptămâni în prima jumătate a sarcinii și la 6 săptămâni ulterior. Levotiroxina trebuie ajustată în vederea menținerii TSH sub 2.5 mUI/l. După ajustarea dozei, monitorizarea TSH și fT4 trebuie efecuată la interval de 3-4 săptămâni. Tiroiditele autoimune cu status eurtiroidian sunt asociate cu o frecvență crescută de pierdere a sarcinii și naștere prematură. Levotiroxina nu trebuie administrată cu preparatele de vitamine prenatale care conțin fier sau calciu. După naștere, doza de levotiroxină poate fi redusă la valoarea pre-sarcină, cu verificarea TSH la 6 săptămâni.

Hipotiroidismul subclinic

Unii autori recomandă tratamentul de substituție hormonală și în hipotiroidismul subclinic, pentru prevenirea progresiei către hipotiroidism manifest, cardioprotecție, ameliorarea profilului metabolic și scăderea stiffness-ului arterial.

Coma mixedematoasă

În coma mixedematoasă se administrează levotiroxină (liotironină) intravenos și glucocorticoizi.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat în gușa voluminoasă care realizează compresie traheală sau esofagiană (asociată mai frecvent cu hipertiroidism și mai rar cu hipotiroidism).

Dietă

Aportul de iod alimentar este de 150 µg pentru adulți, 200 µg pentru gravide și femeile care alăpteză și 50-120 µg pentru copii.

Prevenție

Toți nou-născuții trebuie supuși screeningului pentru hipotiroidism congenital, deoarece dacă nu este tratată, afecțiunea evoluează cu retard mental sever (cretinism). Specialiștii recomandă screening la 5 ani pentru toate persoanele peste 35 ani și mai frecvent la cele cu factori de risc (gravide, femei peste 60 ani, pacienți cu diabet zaharat tip 1 sau alte boli autoimune, bolnavi cu istoric de radioterapie în regiunea cervicală).