Organele intraabdominale sunt separate de pereții abdominali de către cele două foițe ale peritoneului. Peritonita reprezintă o inflamație asociată sau nu cu o infecție la nivelul cavității peritoneale, acea cavitate virtuală dintre peritoneul parietal și cel visceral.

Peritonita constitutie o entitate medicală de importanţă semnificativă, asociindu-se cu riscuri mari şi uneori cu progonostic infaust.

Clasificare. Cauze

În funcţie de mecanismul de producere, peritonitele se clasifică astfel:

Peritonitele primare sunt reprezentate de formele de peritonite care apar în absenţa unei afecţiuni abdominale preexistente. Cea mai frecventă formă de peritonită primară este peritonita bacteriană spontană asociată cirozei hepatice. Peritonita bacteriană spontană reprezintă infecţia lichidului de ascită din ciroza decompensată. O altă formă de peritonită primară este cea observată la pacienţii sub dializă peritoneală continuă. Cateterul de dializă poate favoriza infecţia, prin introducerea germenilor în cavitatea peritoneală,  apariţia peritonitei putând necesita chiar înlocuirea cateterului. Cei mai frecvenţi germeni implicaţi în apariţia peritonitei asociate dializei peritoneale sunt cei din specia Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis). Primul semn în peritonita asociată dializei peritoneale îl reprezintă turbiditatea lichidului dializat, care sugerează prezenţa bacteriilor în cavitatea peritoneală. Peritonita tuberculoasă este o formă de peritonită primară apărând în contextul unei infecţii bacilare extrapulmonare. Diagnosticul peritonitei tuberculoase necesită excluderea altor etiologii şi efectuarea de teste diagnostice specifice (paracenteză şi coloraţie Ziehl-Nielsen, uneori test Quantiferon), dar tratamentul tuberculostatic este de cele mai multe ori curativ.

Peritonitele secundare reprezintă formele cel mai des întâlnite. Acestea apar în contextul unor infecţii primare intraabdominale (apendicită, colecistită acută, volvulus intestinal, megacolon toxic, ulcer gastric perforat, pancreatită acută, diverticulită). În majoritatea cazurilor acestea necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă, cu rezolvarea procesului infecţios primar şi drenajul cavităţii peritoneale (uneori cu montarea de tuburi de dren), în asociere cu tratament antibiotic. În lipsa intervenţiei chirurgicale, peritonitele secundare evoluează cu şoc septic şi ulterior deces.  Cu excepţia cauzelor infecţioase, peritonitele pot apărea şi ca urmare a iritaţiei peritoneale produse de sânge (prin ruptura unor anevrisme arteriale), bilă sau suc gastric (prin perforaţii ale organelor intraabdominale).

Bacteriile ajung în peritoneu fie prin translocaţie bacteriană prin pereţii intestinali, fie direct prin fistule sau perforaţii. Cei mai frecvenţi agenţi patogeni implicaţi în peritonitele secundare sunt: dintre flora aerobă Escherichia coli şi speciile de Enterococcus, iar din flora anaerobă Bacteroides fragilis şi speciile de Clostridium.

O formă aparte de peritonită o reprezintă perihepatita asociată infecţiei cu Chlamydia sau N. gonorhoeae, numită şi sindrom Fitz-Hugh-Curtis, o complicaţie a bolii inflamatorii pelvine. Diagnosticul este stabilit în urma laparoscopiei, iar tratamentul cu doxiciclină are valoare curativă.

Peritonitele terţiare reprezintă o categorie separată de peritonite, în acestea încadrându-se peritonitele secundare neresponsive la terapia antibiotică administrată (inclusiv cele nozocomiale cu germeni consideraţi cu patogenicitate mică), dar şi peritonitele fungice. Peritonitele nozocomiale apar la pacienţii spitalizaţi pe perioade lungi de timp fiind cauzate de germeni rezistenţi al antibiotice, cum sunt speciile de Psuedomonas, Enterococcus, Staphylococcus, Candida.  Din cauza lipselor resurselor de apărare (atât a pacienţilor, aceştia fiind de cele mai multe ori taraţi, cu patologii multiple dar şi a tratamentului antibiotic limitat) mulţi pacienţi dezvoltă difsfuncţie multiplă de organ necesitând intervenţii chirurgicale de mare amplitudine şi terapii antibiotice agresive, cu un prognostic prost.

Abcese peritoneale

Ele pot apărea în contextul unei peritonite primare, secundare sau terţiare, cele mai frecvente fiind în cadrul formelor secundare. Reprezintă o formă localizată a unei infecţii intra-peritoneale apărută secundar post-operator (cel mai frecvent) sau în cadrul infecţiilor intraabdominale (colecistită, apendicită, ischemie mezenterică, diverticulită, pancreatită etc), în încercarea de a limita extinderea focarului infecţios cu formarea de fibrină şi constituirea unei capsule menite să izoleze acest proces infecţios. La fel ca şi peritonitele, abcesele se pot asocia cu manifestări clinice zgomotoase septice de tipul febrei, durerii, tahicardiei, putând evolua chiar cu şoc septic în cazuri grave, cum este ruptura spontană a abcesului.

Alte forme de peritonite

Inflamaţia peritoneului poate fi întâlnită şi în contextul bolilor de ţesut conjunctiv, intrând în categoria serozitelor.

Carcinomatoza peritoneală reprezintă însămânţarea peritoneului cu celule maligne în unele tipuri de cancer (de ovar, de colon, gastric, limfom).

Pseuodmyxoma peritonei este o formă rară de metastază periotneală, al cărei punct de plecare este reprezentat de cele mai multe ori de tumori mucinoase ovariene.

Mezoteliomul peritoneal este o tumoră primară peritoneală foarte agresivă, al cărei diagnostic diferenţia cu carcinomatozele peritoneale este dificil de făcut.

Clinic: semne și simptome

Anamneza şi istoricul pacientului sunt importante în evaluarea unui pacient cu peritonită. Cu cât mai precoce este stabilit diagnosticul şi se iniţiază terapia specifică, cu atât prognosticul este mai bun. Amânând intervenţia terapeutică favorizează evoluţia bolii şi dificultatea de răspuns la terapie. Ca şi patologie, peritonita este o afecţiune zgomotoasă, determinând dureri abdminale importante cu semne de iritaţie peritoneală şi apărare musculară, dar şi modificări ale testelor paraclinice (leucocitoză, sindrom inflamator important). Diagnosticul peritonitelor este îngreunat de anumite categorii de pacienţi (diabetici, vârstnici), la care simptomatologia tinde să fie mai puţin zgomotoasă.

Diagnostic. Investigații

În afara leucocitozei importante şi sindromului inflamator (modificări nespecifice), testele imagistice au o importanţă majoră în diagnostic. Radiografia abdominală simplă poate evidenţia nivele hidroaerice şi pneumoperitoneu. Ecografia abdominală poate evidenţia prezenţa lichidului de ascită a abceselor, chistelor, anse intestinale stazice, dilatate, apendicită acută, litiază colecistică cu calculi inclavaţi, dilataţii de căi bliare. Tomografia computerizată a devenit metoda imagistică de elecţie pentru diagnosticul proceselor inflamatorii abdominale. Cu toate că este foarte importantă în descrierea caracteristicilor ce ţin de localizare dimensiuni, contacte cu alte organe, tomografia nu poate diferenţia conţinutul steril de cel purulent în cazul abceselor. Mai costisitoare şi mai rar folosită decât tomografia computerizată este rezonanţa magnetică.

Tratament

Cei mai mulţi pacienţi diagnosticaţi cu infecţii peritoneale necesită internare şi supraveghere într-o secţie de terapie intensivă. Peritonitele secundare necesită în marea majoritatea a cazurilor tratament chirurgical, asociat cu cel medicamentos (antibiotic, de repleţie volemică). Terapia antibiotică se iniţiază înaintea intervenţiei chirurgicale, ea necesitând a fi continuată şi după. Aceasta constă în asocieri de antibiotice care trebuie să acopere spectrul microbian implicat (aerobi şi anaerobi). Sunt recomandate cefalosporinele de generaţii noi, beta-lactamine cu spectru larg, fluorochinolone, clindamicină în asociere cu metronidazol. O variantă la cefalosporine o reprezintă aminoglicozidele (gentamicina), ale căror efecte adverse nefrotoxice la fac nerecomandabile în cazul pacienţilor în şoc, la care pot precipita o insuficienţă renală.

Intervenţia chirurgicală de elecţie o constitutie laparotomia, care în plus faţă de rolul curativ, poate stabili diagnosticul precis şi final.

În cazul abceselor peritoneale, în majoritatea cazurilor doar tratamentul antibiotic nu este suficient pentru rezolvarea lor. Lăsarea pe loc a abceselor poate duce la consecinţe grave cu ruptura în cavitatea peritoneală şi declanşarea şocului septic. Ele pot fistuliza într-un organ cavitar sau chiar extern, la tegumente. În funcţie de localizarea, abcesele peritoneale pot fi drenate percutan, sub ghidaj ecografic sau tomografic. Dacă drenajul percutanat nu este fezabil se intervine chirurgical prin abord deschis.