Boala inflamatorie pelvina (BIP) este un termen general folosit pentru infectiile localizate la nivelul uterului, trompelor uterine si celorlalte organe reproducatoare feminine.

Este o complicaţie frecventă a BTS (bolilor cu transmitere sexuală), în special a gonoreei sau chlamidiozei. BIP poate afecta sever trompele uterine, ovarele şi zonele adiacente uterului, cu consecinţe grave: infertilitate, sarcini ectopice, abcese şi dureri pelvine cronice. Spectrul infecţiilor care se încadrează în BIP cuprinde: endometrita, miometrita, ooforita, salpingita, abecsul tubo-ovarian şi peritonita.

Cauze

Riscul apariţiei BIP este crescut la femeile cu vârsta mai mică de 25 ani, active sexual, la cele care au mai mulţi parteneri sexuali şi la cele care fac duşuri intravaginale. Femeile tinere, sunt mai predispuse la dezvoltarea BIP, deoarece cervixul nu este complet dezvoltat, iar susceptibilitatea la contactarea bolilor cu transmietere sexuală legate de BIP este mare. Numărul partenerilor este direct proporţional cu gradul de expunere la agenţi infecţioşi. Duşurile intravaginale modifică flora vaginală, constituind un mediu propice de dezvoltare a bacteriilor cu potenţial patogen. Un episod anteriror de boală inflamatorie pelvină creşte riscul reapariţiei acesteia, deoarece organele reproducătoare au devenit sensibile la contactarea infecţiilor.

Există mai multe căi prin care o femeie poate dobândi BIP. Cel mai frecvent mod îl reprezintă contactul sexual neprotejat cu o persoană care este infectată cu N. gonorhhoeae sau Chlamydia. În timpul contactului sexual, germenii pătrund prin cervixul uterin, dar se pot localiza şi în glandele vaginale, uretră sau anus.

Rareori, BIP poate apărea în urma naşterii, avortului spontan, avortului indus sau a unei proceduri medicale. Uneori boala inflamatorie pelvină apare la femeile care au urmat tratamente după descoperirea unor anormalităţi la testul Babeş-Papanicolau sau după inserţia unui dispozitiv intrauterin.

BIP se produce ca urmare a pătrunderii bacteriilor la nivelul cervixului uterin şi avansării acestora spre celelalte organe reproducătoare feminine.

În afară de N. gonorrhoeae şi Chlamydia trachomatis, mai sunt şi alte bacterii implicate în apariţia BIP, deşi la o treime dintre femeile cu BIP nu s-a putut evidenţia prezenţa unei boli cu transmitere sexuală:

• facultativi anaerobi care convieţuiesc cu flora vaginală şi perineală endogenă: Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae,  Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma, Ureaplasma, coliformi
• patogeni fără habitat natural genital: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenze
• specii de Actinomyces, în cazurile BIP asociate DIU
• BIP cauzată de salpingita granulomatoasă produsă de M. Tuberculosis şi speciile de Schistosoma, în ţările slab dezvoltate

Semne şi simptome

Unele femei cu boală inflamatorie pelvină sunt asimptomatice. În funcţie de severitatea infecţiei, pot apărea:

• crampe abdominale şi dureri pelvine
• dureri abdominale apărute la micţiune sau defecaţie
• febră, frison
• tahicardie
• secreţie vaginală urât mirositoare
• metroragii (sângerări vaginale între menstre)
• dureri de spate
• dispareunie (durere în timpul contactului sexual)
• stare de oboseală
• inapetenţă
• greaţă şi vomă
• se presupune că BIP gonococică are un debut brusc cu simptome toxice, mai accentuate faţă de boala nongonococică
• s-a observat că infecţiile cu N. gonorrhoeae şi C. trachomatis produc simptome de obicei la sfârşitul menstruaţiei şi în primele 10 zile după perioada menstruală

La examenul clinic se pot observa:

• sensibilitate la nivelul abdomenului inferior
• examinarea pelvină: secreţie muco-purulentă, sensibilitate la mobilizarea cervixului uterin, sensibilitate anexială, bilaterală de obicei
• masă tumorală anexială, în cazurile severe, ce sugerează prezenţa unui abces tubo-ovarian

Diagnostic

Pentru instituirea precoce a tratamentului, CDC (the Centers for Disease Control and Prevention) din SUA a stabilit nişte criterii de diagnostic, a căror prezenţă sugerează BIP, în lipsa descoperirii altor cauze:

• sensibilitate la nivelul abdomenului inferior, la palpare
• sensibilitate a anexelor
• sensibilitate la mobilizarea cervixului uterin

Studiile clinice efectuate de PEACH (Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health) au demonstrat că prezenţa sensibilităţii anexiale are o sensibilitate de 95% pentru diagnosticul endometritei. Pe baza acestor studii, CDC sugerează începerea tratamentului antibiotic empiric la toate femeile cu risc de BIP care prezintă sensibilitate la nivel anexial, uterin şi pelvin la examinarea bimanuală, în lipsa altor cauze dovedite.

Criteriile adiţionale de diagnostic includ:

• temperatură orală mai mare de 38 grade Celsius
• secreţie vaginală abundentă
• valoare VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) crescută
• valoare PCR (proteina C reactivă) crescută
• prezenţa leucocitelor la examenul secreţiei vaginale
• infecţii cervicale cu N. gonorrhoeae sau C. Trachomatis, detectate la laboratorul de microbiologie

Alte teste paraclinice utile pentru diagnosticul de BIP:

• hemoleucograma (leucocitoză – numărul leucocitelor peste valoarea maximă admisă)
• sedimentul urinar, pentru excluderea cistitei sau pielonefritei
• ecografia pelvină (BIP acută: îngroşarea trompelor uterine peste 5 mm, lichid în fundul de sac Douglas; BIP cronică: diagnosticul abceselor tubo-ovariene). Un studiu clinic recent a dovedit că folosirea asociată a ecografiei transvaginale cu examenul Doppler color are o sensibilitate de 100% în diagnosticarea BIP, dar mai este necesară efectuarea altor studii pentru confirmarea acestui rezultat
• RMN – examen prohibitiv, datorită costului dar cu o sensibilitatea şi specificitate mare în diagnosticul BIP

Standardul de aur în diagnosticul BIP este considerat a fi laparoscopia, deoarece permite vizualizarea organelor pelvice. Cu toate acestea, procedura este recomandată doar în cazul în care rezultatele examenelor precedente (examen clinic, teste sangvine, culturi etc) sunt neconcludente. Pentru diagnosticul bolii inflamatorii pelvine se mai pot practica biopsierea ţesutului endometrial şi culdocenteza (recoltarea de lichid din fundul de sac).

Diagnosticul diferenţial se face cu: complicaţiile post-avort, apendicita acută, diverticuloza colonică, endometrita, gastroenetrita, chisturile ovariene, torsiunea de ovar, sarcina ectopică, infecţiile tractului urinar.

Tratament

Toate pacientele diagnosticate cu BIP trebuie să urmeze tratament antibiotic. Acesta nu trebuie amânat, pentru a se preveni apariţia sechelelor. În afara antibioticelor se mai pot administra analgezice, fluide intravenoase (în cazul deshidratării)

CDC a elaborat o serie de criterii necesare pentru spitalizare:

• prezenţa sarcinii
• lipsa răspunsului la terapia antimicrobiană orală
• incapacitatea de a tolera regimul de tratament oral
• socierea bolii cu greaţă, vomă sau febră înaltă
• prezenţa abcesului tubo-ovarian
• imunodeficienţa (infecţie HIV, terapie imunosupresoare etc)

Iniţierea pomptă a tratamentului antibiotic poate preveni complicaţiile severe la nivelul organelor reproducătoare. Cu cât tratamentul este mai amânat, cu atât riscul infertilităţii sau de apariţie a unei sarcini ectopice este mai mare. Datorită dificultăţii identificării microorganismelor implicate şi a asocierii acestora în declanşarea unui episod de BIP, se optează pentru terapia empirică. Terapia antibiotică empirică trebuie să acopere tot spectrul de germeni susceptibili de a fi implicaţi în patogeneza bolii. Asocierile antibiotice recomandate:

• cefoxitin/cefotetan plus doxiciclină
• clindamicină plus gentamicină
• ampicilină-sulbactam plus doxiciclină
• ceftriaxonă/cefoxitin plus doxiciclină

Un studiu recent a demonstrat echivalenţa dintre tratamentul asociat - ceftriaxonă şi azitromicină x 2 săptămâni şi tratamentul cu doxiciclină x 2 săptămâni, în cazul BIP uşoare. Costul scăzut face ca azotromicina să fie aleasă mai frecvent.

Simptomele pot dispărea în primele zile ale tratamentului antibiotic, dar e recomandat ca acesta să fie dus la capăt, pentru prevenirea antibiotico-rezistenţei. Partenerii sexuali ai femeilor tratate cu antibiotice trebuie să fie la rândul lor trataţi, pentru a preveni riscul reinfectării. Deşi asimptomatici, partenerii sexuali pot fi infectaţi cu bacterii implicate în apariţia BIP. Contactele sexuale trebuie evitate până la recuperarea completă (2-3 luni). Folosirea ulterioară a prezervativelor sau diafragmei cu spermicide e necesară pentru prevenirea recăderilor.

Complicaţiile bolii inflamatorii pelvine, cum sunt durerile pelvine cronice şi fibroza, sunt dificil de tratat, dar pot fi ameliorate chirurgical.

Prevenirea BIP

• evitarea contactelor sexuale cu parteneri diferiţi
• relaţii monogame reciproce
• folosirea unei bariere contraceptive (diafragmă, prezervativ) în timpul contactelor sexuale
• consultarea medicului în cazul suspiciunii de BTS
• respectarea instrucţiunilor medicului, în cazul tratamentului pentru BIP

Prognostic

Dacă e tratată la timp, prognosticul e favorabil. Boala inflamatorie pelvină poate evolua cu: infertilitate, sarcini extrauterine, dureri pelvine cronice, abcese tubo-ovariene, peritonită, septicemie. Prognosticul prost e legat de iniţierea tardivă a terapiei antimicrobiene sau nerenunţarea la stilul de viaţă nesănătos (parteneri sexuali diferiţi, lipsa protecţiei în timpul contactelor sexuale etc).